醫(yī)保支付改革來了 按病種付費試點大幕將啟

每經(jīng)記者 胡健    每經(jīng)實習記者 丁新磊    每經(jīng)編輯 陳星    

圖片來源：視覺中國

病人入院后因為不知道自己將接受哪種治療方法、用哪些藥、做哪些檢查，因而無法知道治療費用的事情時有發(fā)生。這種境遇今后有望改變。

12月20日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》披露，國家醫(yī)保局正在研究制定適合我國醫(yī)療服務體系和醫(yī)保管理能力的DRGs標準，并在部分城市啟動按DRGs付費試點。

DRGs付費是綜合患者年齡、性別、疾病診斷、治療手段、病情等因素，將情況相近或相似的住院患者劃分到同一個類別，再通過科學測算制定出每一類的付費標準，醫(yī)保機構(gòu)以此標準對醫(yī)療機構(gòu)進行預先支付的一種方法。

各省可推薦試點候選城市

DRGs(Diagnosis Related Groups)，中文一般譯為疾病診斷相關分組，最早產(chǎn)生于美國，是20世紀70年代耶魯大學衛(wèi)生研究中心對美國70余萬份病案進行分析研究，提出的一種新型的住院患者病例分組方法。

DRGs付費是將情況相近或相似的住院患者劃分到同一個類別，統(tǒng)一付費標準。

《通知》提出，原則上各省可推薦1-2個城市（直轄市以全市為單位）作為國家試點候選城市。

試點城市醫(yī)保信息系統(tǒng)要具有相對統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規(guī)范、標準化醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)；具備安裝DRGs分組器的硬件網(wǎng)絡環(huán)境和運維能力，支持與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、DRGs分組器互聯(lián)互通，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性、完整性和準確性。

試點城市至少有3家以上的醫(yī)療機構(gòu)具備開展按DRGs付費試點的條件。試點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院領導層和醫(yī)護人員有較強的改革主動性，并能準確把握改革內(nèi)涵；診療流程基本規(guī)范，具有較強的病案編碼人員隊伍及健全的病案管理制度；可以提供分組必須的近三年的完整、規(guī)范、標準化的醫(yī)療相關數(shù)據(jù)；具備對HIS系統(tǒng)接口進行改造的能力，與醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)及分組器實現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳。

此外，試點城市醫(yī)?；鹦柽\行平穩(wěn)，有一定結(jié)余。

《通知》要求各省要指導擬申報國家試點城市做好調(diào)查摸底、數(shù)據(jù)收集等前期準備和申報工作。12月20日前將相關材料報送國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局綜合評估后確定試點城市及后續(xù)工作。

已有部分醫(yī)療機構(gòu)開始試點 

公開資料顯示，DRGs付費是單病種付費的進一步升級探索，是預先支付機制。這意味著如果治療實際費用超出相關規(guī)定的標準，則需要由醫(yī)院來消化超出部分。因此醫(yī)院必定會主動降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用。

如果實際治療費用低于規(guī)定標準額度，盈余也將納入醫(yī)院的收入。DRGs付費會促使醫(yī)務人員采取最為合理、最為經(jīng)濟的治療方案。

這種以疾病劃分類別的付費方式，一方面將控制醫(yī)院的過度服務、促進醫(yī)療資源的合理利用；另一方面將有效遏制看病貴的情況，將會是一種更嚴格有效的控費手段。

此前已有部分醫(yī)療機構(gòu)開始了DRGs支付試點，起到了較好的控費效果。

據(jù)媒體報道，北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點中，選擇了108個病組。這樣操作后，108個病組的醫(yī)療成本支出平均下降19%。

據(jù)陜西省安康市漢濱區(qū)衛(wèi)計局有關人員介紹，自2017年10月開始實行DRG付費改革以來，從漢濱區(qū)第一醫(yī)院、第二醫(yī)院、第三醫(yī)院、中醫(yī)院四家醫(yī)院的運行數(shù)據(jù)來看，效果讓人滿意。四家醫(yī)院從試運行至今，始終保持了較高的病歷上傳率和入組率，出院病人入組率已經(jīng)基本穩(wěn)定在99.99%；平均住院日總體呈下降趨勢，次均住院費用較試點初也略有下降，而病例組合指數(shù)呈上升趨勢。

其實，DRGs并不是剛剛提出的新概念。

早在2017年6月，國務院辦公廳發(fā)布的《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》就明確提到：2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展DRGs付費試點，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全國范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。

今年3月，《關于鞏固破除以藥補醫(yī)成果持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》發(fā)布，再次強調(diào)全面推行以按病種付費為重點的多元復合式醫(yī)保支付方式，2018年國家統(tǒng)一確定100個以上的病種，指導各地推進實施DRG付費試點。