醫(yī)改創(chuàng)新挺入深水區(qū)

圖片來源：視覺中國

復(fù)醫(yī)聯(lián)體全面鋪開、共享醫(yī)生助力基層、公立醫(yī)院全部取消藥品加成、異地就醫(yī)及時結(jié)算……2017年，醫(yī)改繼續(xù)深入推進(jìn)，專家指出，隨著醫(yī)改有的領(lǐng)域已取得階段性成果，有的領(lǐng)域已駛?cè)肟燔嚨?，我國醫(yī)改正向“深水區(qū)”挺進(jìn)。醫(yī)改的最終目的是提升群眾的獲得感，還需要不斷提升患者就醫(yī)體驗，調(diào)動一線醫(yī)務(wù)人員的積極性。

醫(yī)聯(lián)體遍地開花

共享醫(yī)生助力基層醫(yī)療

不久前，幸運(yùn)死里逃生的中風(fēng)患者黃女士由湖南邵陽市中心醫(yī)院下轉(zhuǎn)至她的首診醫(yī)院隆回縣人民醫(yī)院，進(jìn)一步接受康復(fù)治療。這“一上”“一下”之間，正是今年以來我國加快推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的成果體現(xiàn)。

湖南省衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處副處長李世忠介紹，近年來，湖南省以落實分級診療為出發(fā)點和落腳點，以群眾需求為導(dǎo)向，以項目平臺為支撐，探索建立醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行新模式，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向下沉和橫向流動，基本形成了覆蓋全省的合縱連橫醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)。為了建立全省急性卒中分級診療救治網(wǎng)，讓患者在最短時間得到治療，湖南建立了由湖南省腦科醫(yī)院牽頭的湖南卒中聯(lián)盟，這是一個覆蓋省市縣三級醫(yī)院的專病醫(yī)聯(lián)體。

四川確定由三級公立醫(yī)院或業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合城市二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作管理模式的城市醫(yī)療集團(tuán)；湖南成立了跨區(qū)域的?？漆t(yī)聯(lián)體，目前已吸引全國20余省份的100多家醫(yī)院加入……醫(yī)聯(lián)體從此前多地試點的“自選動作”升級為全國鋪開的“規(guī)定動作”，一系列密集措施隨之出臺。

國家衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，截至今年6月底，全國已有1764家三級醫(yī)院開展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，占全國三級醫(yī)院的80%。隨著醫(yī)聯(lián)體作用成效逐步顯現(xiàn)，基層服務(wù)能力也進(jìn)一步提升，2017年上半年，全國縣域內(nèi)就診率達(dá)82.5%，較2016年末增長了2.1個百分點。

隨著“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、實行分級診療、推進(jìn)電子健康檔案等創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式在發(fā)展中得到凸顯。其中，移動遠(yuǎn)程醫(yī)療開啟個性化醫(yī)療新時代。

湘雅二醫(yī)院燒傷整形科主任王先成說，未來還會出現(xiàn)共享手術(shù)室，共享手術(shù)室就如同共享單車一樣，只要有資質(zhì)的醫(yī)生都可以用，可以有償使用，手術(shù)室提供護(hù)士、麻醉醫(yī)生配合醫(yī)生做手術(shù)。

全面取消藥品加成

推進(jìn)藥改需三醫(yī)聯(lián)動

今年政府工作報告中承諾，公立醫(yī)院全部取消藥品加成；4月，國家衛(wèi)計委等7部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，對公立醫(yī)院醫(yī)改設(shè)定時間表，通過取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等手段，進(jìn)一步強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性。

國家衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，截至今年9月底，全國所有公立醫(yī)院已取消藥品加成。居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重從2008年的40.4%降至目前的30%以下。

專家認(rèn)為，從根本上破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾，需加快醫(yī)院行政體制改革，健全外部支撐，暢通“供血”路徑。同時，堅持醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”，避免“單兵突進(jìn)、顧此失彼”。

記者走訪湖南省多家公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，受到醫(yī)?？傤~控費(fèi)、嚴(yán)控藥占比等原因，一些醫(yī)院出現(xiàn)了對病人限藥的行為，一些醫(yī)生坦言，現(xiàn)在一些常見的藥都開不出來了。

一位醫(yī)生告訴記者，“腫瘤病人化療后會產(chǎn)生嘔吐、反酸、胃不適等不良反應(yīng)，必須用保護(hù)腸胃的藥，但現(xiàn)在病人常用的緩解燒心、反酸的藥品泮托拉唑鈉腸溶微丸膠囊和泮托拉唑粉針都成了管制藥品。”

一位醫(yī)保部門的干部告訴記者，目前，醫(yī)保支付改革進(jìn)入實質(zhì)性階段，藥品、耗材控費(fèi)已納入公立醫(yī)院年度考核目標(biāo)，并且要定期公示，這也讓一些醫(yī)院在第四季度的時候?qū)σ恍┹o助性藥品和心腦血管系統(tǒng)用藥等念起了“緊箍咒”。

一些醫(yī)生受訪時表示，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長和控制藥占比的目的是為了遏制醫(yī)院過度開藥等趨利行為，讓群眾得到醫(yī)改、藥改帶來的實惠，如果為了達(dá)到控制藥占比的目的，在第四季度盲目管制病人需要的藥品，這難免陷入顧此失彼的尷尬局面。

從事醫(yī)藥領(lǐng)域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮認(rèn)為，湖南等地取消公立醫(yī)院藥品加成，希望建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型補(bǔ)償機(jī)制，讓公立醫(yī)院回歸公益性，這個大方向是正確的，但由于配套措施不完善等原因，醫(yī)療服務(wù)價格尚未完全理順，管理方式仍需改進(jìn)。陸揮建議，規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費(fèi)用，在動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的同時，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成及當(dāng)?shù)卣a(bǔ)償政策，按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格；做好醫(yī)改、藥改與醫(yī)保支付等政策的銜接，保證患者基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加。

異地就醫(yī)及時結(jié)算

報銷不再“跑斷腿”

“真沒想到，在外省看病報銷，跟在家里一樣方便！這個政策對我們這些在外打工的人來說，實在太好了！”今年7月，安徽省滁州市定遠(yuǎn)縣園藝村患者李先生，因急性化膿性闌尾炎在貴州省腫瘤醫(yī)院就診花去9776元，新農(nóng)合報銷3611元，出院時就享受了即時報賬，成為定遠(yuǎn)縣第一位新農(nóng)合跨省就醫(yī)即時結(jié)算的受益人。

近年來，國家出臺了多個促進(jìn)異地就醫(yī)及時結(jié)算的文件。2017年，異地就醫(yī)及時結(jié)算更是駛?cè)?ldquo;快車道”。2017年6月1日，湖南省所有統(tǒng)籌區(qū)全部接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，是全國14個最早實現(xiàn)全覆蓋、整體接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的省份之一，并提前實現(xiàn)各類參保人群接入國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺。

據(jù)人社部統(tǒng)計，截至今年11月15日，全國所有省級平臺、所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實現(xiàn)與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對接，全國跨省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加到7801家，90%以上的三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已聯(lián)接入網(wǎng)。

家庭醫(yī)生簽約增速

基層有了健康“守門人”

醫(yī)改的重點內(nèi)容之一家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在2017年也有了較大推進(jìn)。2016年6月，國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，今年以來，多地出臺了一系列配套政策：廣西明確了家庭醫(yī)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)服務(wù)包每人每年15元；山東對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)細(xì)則做了初步的規(guī)定，每名家庭醫(yī)生服務(wù)不超過200戶……家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容等日益細(xì)化。

據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，目前，全國已有27個?。▍^(qū)、市）印發(fā)了推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)性文件或?qū)嵤┓桨?。今年全?5%以上的地市開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，人群覆蓋率達(dá)30%以上。

生病后只需撥打一個電話，就有熟悉的醫(yī)生上門問診，可以省去到大醫(yī)院排隊掛號之苦，這樣的好事就發(fā)生在長沙的一個個普通社區(qū)。

“社區(qū)醫(yī)院定期組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊到社區(qū)入戶，為居民提供個性化的醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)，慢性病人、老年人、兒童都是我們的重點服務(wù)人群。”長沙市麓谷街道社區(qū)醫(yī)院院長李大特說。

大醫(yī)院醫(yī)療水平高，但費(fèi)用高，過程繁瑣，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病方便，但醫(yī)療技術(shù)水平相對較弱，應(yīng)取長補(bǔ)短，發(fā)揮兩者優(yōu)勢，讓群眾看得上病、看得好病。專家建議，加快全科醫(yī)生培養(yǎng)步伐，讓對口聯(lián)系的大醫(yī)院為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定期舉辦“全科醫(yī)師培訓(xùn)班”，發(fā)揮專家傳幫帶的作用，提升全科醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，讓其真正當(dāng)好群眾的健康“守門人”。