保監(jiān)會擬修訂《健康保險管理辦法》 首次提出健康管理服務與醫(yī)保合作

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 袁 園 每經(jīng)編輯 王可然    

每經(jīng)記者 袁 園 每經(jīng)編輯 王可然

“長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日”，“短期個人健康保險費率浮動范圍不超過基準費率的30％”……11月15日，保監(jiān)會就《健康保險管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）公開征求意見。

對比此次的意見稿和2006年發(fā)布的《健康保險管理辦法》，記者發(fā)現(xiàn)，《征求意見稿》首次加入了“健康管理服務與醫(yī)保合作”的內(nèi)容，并對保險公司開展健康管理服務工作時的定價、數(shù)據(jù)安全、醫(yī)患關(guān)系等內(nèi)容進行了詳細規(guī)范。

“意見稿加入健康管理服務的內(nèi)容可以鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結(jié)合，加強與醫(yī)療機構(gòu)合作。”一家保險公司人士對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，從長遠的發(fā)展來看，管理式醫(yī)療將成為商業(yè)健康保險的最終發(fā)展目標。同時，有業(yè)內(nèi)人士也預測，到2020年，商業(yè)健康險原保費收入將達1.2萬億元。

新增健康管理服務與醫(yī)保合作

相比于2006年出臺的管理辦法，《征求意見稿》對健康險產(chǎn)品的一些細節(jié)進行了更明確規(guī)范。

例如，明確“長期健康保險產(chǎn)品應當設置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利，長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15日”，而舊版的猶豫期則是不得少于10日；細化短期個人健康保險費率浮動范圍不超過基準費率的30％，而舊版則沒有具體的上浮標準。此外，《征求意見稿》還對疾病保險、醫(yī)療保險、護理保險產(chǎn)品的等待期、賠付條件、定價等進行了更細化規(guī)范。

值得注意的是，相比于一些細節(jié)上的變化，《征求意見稿》還在內(nèi)容中新加了“健康管理服務與醫(yī)保合作”內(nèi)容，并用單章節(jié)進行了詳細詮釋。

具體而言：保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結(jié)合，提供健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失；保險公司開展健康管理服務的，有關(guān)健康管理服務內(nèi)容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務合同；健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%，超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務價格。

在經(jīng)營醫(yī)療保險時，《征求意見稿》還要求保險公司應當加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復服務機構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務；積極發(fā)揮健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出；積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題；與醫(yī)療服務機構(gòu)和健康管理服務機構(gòu)之間的合作，不得損害被保險人的合法權(quán)益；在充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全的前提下，鼓勵保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等實現(xiàn)信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。

商保與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)將深度融合

“《征求意見稿》新增的第六章核心內(nèi)容可以歸納為一句話：鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結(jié)合，加強與醫(yī)療機構(gòu)合作，并通過費率調(diào)節(jié)等風控手段進行醫(yī)療控費，幫助緩解醫(yī)患矛盾糾紛問題。”某險企一名副總經(jīng)理表示，商業(yè)健康險大發(fā)展離不開與醫(yī)療機構(gòu)的深度合作，但是當前，保險與醫(yī)療機構(gòu)缺乏深度合作的現(xiàn)狀正制約著健康險的發(fā)展，特別是與民眾看病就醫(yī)更密切的醫(yī)療險比例較低。

《每日經(jīng)濟新聞》記者也注意到，隨著健康險的發(fā)展，保險公司越來越多地參與到健康產(chǎn)業(yè)鏈中，將保險產(chǎn)品和監(jiān)看管理結(jié)合起來。例如，國壽通過國壽大健康基金已經(jīng)累計完成多個細分領域龍頭企業(yè)的股權(quán)投資；中國平安旗下“平安好醫(yī)生”在青島開設了首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；中國太保獲準投資設立醫(yī)療健康管理公司。

不過，對于新興的健康管理，目前市場并沒有統(tǒng)一的行業(yè)標準，保險公司在參與健康服務過程中的尺度難以把握，尤其是很多保險公司工作人員之前并沒有醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)經(jīng)驗。

上述險企副總經(jīng)理進一步解釋道，這種無標準和長期的割裂，對健康險的發(fā)展帶來了三個問題：健康險產(chǎn)品和服務差異化小，普遍覆蓋面窄，多為醫(yī)保補充，蜷縮在醫(yī)保范圍內(nèi)以減少賠付風險，且僅有事后賠付，缺乏事前健康管理；保險公司與醫(yī)院、醫(yī)生網(wǎng)絡合作弱，難以管控醫(yī)療過程和賠付風險，這也進一步導致保險公司在產(chǎn)品和服務供給以及創(chuàng)新方面受到極大制約；醫(yī)療機構(gòu)之間信息數(shù)據(jù)不聯(lián)通，形成信息孤島，保險機構(gòu)缺乏健康數(shù)據(jù)支持，無法進行事前健康管理以降低發(fā)病風險，也無法準確評估賠付風險并進行合理定價及控費。

該副總經(jīng)理表示，此次《征求意見稿》新增第六章內(nèi)容主要為解決以上三大問題，在政策上給予了支持。通過鼓勵保險公司引入健康管理內(nèi)容，加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作帶來產(chǎn)品的差異化，提高保障質(zhì)量和健康水平，同時助力控費，緩解醫(yī)患矛盾，實現(xiàn)多方共贏。

“管理式醫(yī)療將成為商業(yè)健康保險的最終發(fā)展目標。商保與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)深度融合，將打通醫(yī)療健康數(shù)據(jù)路徑以及醫(yī)療健康服務路徑，形成健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，是中國商業(yè)健康險發(fā)展的一大趨勢。”有業(yè)內(nèi)人士表示，預計2020年，商業(yè)健康險原保費收入達1.2萬億元，將成為繼產(chǎn)險和壽險之后保險業(yè)第三大支柱板塊，健康險作為客戶價值創(chuàng)造的重要支撐，是中國保險業(yè)下一個重要發(fā)力點。