游客因高原反應(yīng)身亡 意外險應(yīng)不應(yīng)該賠？

高原反應(yīng)是很多游客到西藏的常有現(xiàn)象，而投保意外險能否對高原反應(yīng)導(dǎo)致的后果擔(dān)起保險責(zé)任也飽受爭議。而成都中院判決保險公司賠償高原反應(yīng)導(dǎo)致的投保人身亡一案再一次將高原事故拉回到人們的視線。其中，各方討論的焦點是，身亡的直接原因是高原反應(yīng)，還是高原反應(yīng)引發(fā)的高原疾病，也就是“高原病”死亡是否屬于意外傷害。目前尚沒有定論，不過有的保險公司為了避免引發(fā)糾紛，開發(fā)專屬的高原反應(yīng)保險，有保險專家表示，消費(fèi)者在前往高原地區(qū)旅游、生活前，一定要了解清楚所購保險是否保障“高原病”。

高原身故拒賠

家住四川省成都市新津縣的袁某準(zhǔn)備跟他人到西藏尼瑪縣來多鄉(xiāng)打工。走之前，袁某在中國人壽新津支公司購買了一份意外傷害保險，保險金額為16萬元。

天有不測風(fēng)云，2016年4月24日晚間，袁某來到尼瑪縣來多鄉(xiāng)。第二天，袁某因不適應(yīng)高原缺氧氣候，出現(xiàn)嚴(yán)重的高原反應(yīng)綜合征，在來多鄉(xiāng)衛(wèi)生所轉(zhuǎn)院至縣醫(yī)院搶救途中身故。

袁某家屬認(rèn)為，袁某遭遇高原反應(yīng)死亡屬于意外傷害身亡，保險公司應(yīng)當(dāng)支付16萬元保險金。

而保險公司則稱，袁某2016年4月2日從成都到西藏，在拉薩待了20多天均沒有高原反應(yīng)，可見袁某并非因高原反應(yīng)身故，而是患高原疾病所致。

事實上，高原反應(yīng)引發(fā)的“高原病”不在少數(shù)。有調(diào)查顯示，約三成的進(jìn)藏人員可能產(chǎn)生高原反應(yīng)，嚴(yán)重的還可能患上危害極大的肺水腫和腦水腫等高原病。而因為高原反應(yīng)引發(fā)的傷亡事件也屢屢發(fā)生。

據(jù)了解，2005年69歲的廣東退休教師鄒某在去九寨溝旅游途中，因高原反應(yīng)導(dǎo)致突發(fā)腦梗塞伴出血，搶救無效死亡。鄒某家屬也將涉事保險公司和旅行社告上法庭，要求兩被告共同賠償12萬元。當(dāng)時，保險公司也以高原反應(yīng)是一種疾病，不屬于意外傷害保險的投保范圍為由拒絕賠付。不過,法院兩次判保險公司敗訴。

誘因劃定有爭議

高原反應(yīng)致人死亡究竟算不算意外事件成為保險公司難纏的事件。

一般而言，保險合同條款所稱的意外事故，是指因遭遇外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、不可預(yù)見的客觀事件，并以此為直接且單獨原因?qū)е缕渖眢w傷害、殘疾或身故。

北京理格豐律師事務(wù)所合伙人郭玉濤認(rèn)為，案件需要解決的問題其實是兩個，一是被保險人的死亡是不是意外事件，實際上指是否構(gòu)成保險事故；二是被保險人的死亡是不是因為高原病，實際上指是否存在免賠情形。

保險公司的拒賠原因便是高原反應(yīng)屬于疾病。而將高原反應(yīng)定義為高原疾病，保險公司的依據(jù)是人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》高等學(xué)校教材，其中載明“由平原移居到高原或短期在高原逗留的人，因?qū)Ω咴h(huán)境適應(yīng)能力不足引起以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病稱為高原病”。

高原反應(yīng)的條款釋義為急性高原病，是人到達(dá)一定海拔高度后，身體為適應(yīng)因海拔高度造成的氣壓差、含氧量少、空氣干燥等的變化，而產(chǎn)生的自然生理反應(yīng)。

對此，慧擇保險網(wǎng)副總經(jīng)理蔣力也認(rèn)為，高原缺氧下會發(fā)生急速的病變，引發(fā)肺水腫、昏迷、心臟病等并發(fā)癥。從純粹的醫(yī)學(xué)角度而言，高原反應(yīng)歸屬于疾病范疇。保險公司也通常認(rèn)為，被保險人去高原地區(qū)極易引發(fā)高原反應(yīng)，其實是可預(yù)測的，就無需支付意外傷害保險金，也變成保險業(yè)的拒賠標(biāo)準(zhǔn)。

對于這一案例，很多業(yè)內(nèi)人士質(zhì)疑，如果高原反應(yīng)算意外險責(zé)任，那中暑、猝死是不是也應(yīng)該納入賠付范疇，更有甚者認(rèn)為，病毒感冒也是外來的、突發(fā)的、非本意的，是不是也應(yīng)該納入意外險的賠付范圍？

法院判決不一

對于高原反應(yīng)引發(fā)的死亡事件，法院判決保險公司賠償也不一。

新津法院一審認(rèn)為，造成袁某死亡的客觀事實是袁某進(jìn)入空氣稀薄、大氣壓力降低、氧氣含量減少的惡劣高原環(huán)境，隨之發(fā)生的后果均是客觀事件這個原因所引起，比如發(fā)生高原反應(yīng)，并可能出現(xiàn)一般性頭痛；或出現(xiàn)較為嚴(yán)重的情況，如呼吸困難，須立即搶救，甚至因搶救無效或不及時死亡。高原反應(yīng)只是這個客觀事件所導(dǎo)致的直接后果之一，而這個客觀事實完全符合意外傷害的定義。

新津法院最終判決，保險公司支付袁某家屬16萬元保險金。保險公司不服，上訴至成都中院。

成都中院二審也認(rèn)為，據(jù)死者家屬的陳述可知，袁某在事故發(fā)生前的身體健康狀況為“未因大病住過醫(yī)院”，保險公司也沒有證據(jù)證明袁某系因自身內(nèi)在疾病所致。因而袁某的死亡符合“外來性”、“非疾病性”的定義，因而，袁某的死亡屬于意外傷害的定義，屬于意外傷害致死。為此，成都中院終審維持原判。

但是也有法院在遇到上述情況時，駁回被保險人家屬的訴訟請求。如上述鄒某，年近七旬，旅行社已經(jīng)告知他有產(chǎn)生高原反應(yīng)的可能性，他應(yīng)當(dāng)知曉這一情況。住院證明書中已寫明：入院診斷為右側(cè)大腦半球梗塞，后搶救無效死亡，其死亡原因為大腦梗死伴出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、呼吸系統(tǒng)衰竭，而死者家屬未能舉證鄒某死亡系意外，所以對其家屬提出的訴訟請求不予支持。

高反特定疾病險寥寥

事實上，針對高原反應(yīng)在不在意外險的承保范圍之內(nèi)爭議已久。

蔣力建議，為了避免出現(xiàn)上述情況，保險公司應(yīng)在除外責(zé)任中，明確不承保高原反應(yīng)引發(fā)的多種并發(fā)癥。而投保人投保之時也需要如實告知出行目的地和出行原因。

蔣力表示，高原反應(yīng)牽出的保險理賠案其實暴露出很多問題，如保險公司要把復(fù)雜的條款簡單化；保險公司應(yīng)該廣泛教育、普及保險知識，讓民眾區(qū)別保險條款中意外的含義（不包含疾病）和現(xiàn)實中理解的意外有所不同。

業(yè)內(nèi)人士也提醒，工作、旅游需要購買高原反應(yīng)特定險種，這樣在高原旅游過程中發(fā)生保單承保的疾病，旅游公司及保險公司才會承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

北京商報記者從多家保險公司了解到，高原游引發(fā)的高原反應(yīng)特定疾病保險鮮有保險公司參與，產(chǎn)品也寥寥無幾。北京商報記者以游客身份致電中國人壽客服，該公司客服人員建議購買意外傷害保險，但是針對高原地區(qū)旅游的沒有登記。

2009年，人保健康險公司向保監(jiān)會備案“高原特定疾病醫(yī)療保險”，88元保費(fèi)可獲得最高總額為１萬元醫(yī)療費(fèi)保障。但是據(jù)相關(guān)人士表示，該產(chǎn)品渠道受限，只能通過業(yè)務(wù)人員和柜面去購買，且每人只限購一次，承保范圍也僅限于急性高原腦水腫、肺水腫。

平安產(chǎn)險北分相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，高原反應(yīng)本身不屬于一般的意外和急性病，而是人的自然生理反應(yīng)，所以需要投保專門擴(kuò)展了該責(zé)任的保險產(chǎn)品，如“國內(nèi)旅游-高原旅游”。

對此，蔣力表示，高原險種賠付比例高，保險公司不愿意做，如果把保費(fèi)提高，消費(fèi)者缺少購買熱情。如果只有高原工作的那些人會買，對保險公司而言，是高發(fā)生率、高風(fēng)險的產(chǎn)品，必虧無疑。