藥品回扣的板子該打在誰身上

醫(yī)生高薪養(yǎng)廉的作用，在一些醫(yī)生廉潔指數(shù)比較高的國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)得到了應(yīng)驗(yàn)，但也是需要前提條件的：一是制度漏洞能夠堵得住，二是對(duì)職務(wù)便利的約束機(jī)制是有效的。否則再高的薪水待遇都很難抵擋凡人那難填的欲壑。只有高薪而沒有有效的行業(yè)及職務(wù)約束機(jī)制也是很難行得通的。

央視近日播出的16分鐘專題報(bào)道“藥品回扣泛濫”暗訪節(jié)目，再次引起了軒然大波。節(jié)目中指出醫(yī)藥代表提成是藥品價(jià)格的10%，醫(yī)生收的回扣則是藥品價(jià)格的30%至40%。央視記者暗訪8個(gè)月的報(bào)道播出后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委迅速要求兩地衛(wèi)計(jì)委行政部門，對(duì)回扣事件展開調(diào)查，對(duì)涉事醫(yī)生作出了停職處理。

藥品回扣門事件后，不少醫(yī)務(wù)人員在朋友圈各抒己見：藥品回扣的存在，是中國(guó)醫(yī)生長(zhǎng)期背負(fù)的原罪，造成了中國(guó)醫(yī)生的污名化，加劇了醫(yī)患的不信任和對(duì)立，同時(shí)，使得大量清廉自律的醫(yī)生，不得不背負(fù)同樣的污名。

藥品回扣的鑰匙不在醫(yī)生手中

藥價(jià)是怎么定的？中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)表示，藥廠首先將兩類成本計(jì)算在藥價(jià)中，一方面是生產(chǎn)成本，如原材料、員工工資等制造費(fèi)用，再一方面是期間費(fèi)用，包括管理費(fèi)用、財(cái)務(wù)費(fèi)用和銷售費(fèi)、廣告費(fèi)等。“在藥品定價(jià)過程中，醫(yī)院是不參與的，醫(yī)院只有執(zhí)行權(quán)沒有定價(jià)權(quán)。”莊一強(qiáng)說。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員劉國(guó)恩認(rèn)為：藥品從藥廠進(jìn)入流通，再進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)去，所有的環(huán)節(jié)里邊都可能形成藥價(jià)虛高，所以強(qiáng)調(diào)是某一個(gè)方面的責(zé)任，不太妥當(dāng)。不能夠單兵突進(jìn)地去解決某一個(gè)方面的問題。

原全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)韓啟德曾經(jīng)說過，在我國(guó)，很多藥品從出廠到賣給患者，中間價(jià)格增加了十倍。對(duì)此，福建省醫(yī)保辦主任詹積富表示：改革前，我們對(duì)藥品流通領(lǐng)域進(jìn)行了摸底，發(fā)現(xiàn)藥品企業(yè)通過省外企業(yè)倒票，省級(jí)采購中標(biāo)價(jià)是出廠價(jià)的好幾倍甚至幾十倍。銷售價(jià)和出廠價(jià)之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%左右的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費(fèi)，省外倒票公司獲得10%左右的倒票費(fèi)。

莊一強(qiáng)認(rèn)為，解決回扣問題的鑰匙，并不在醫(yī)生手中，但是，我們應(yīng)該而且必須主動(dòng)去推動(dòng)政府解決這一問題。這個(gè)行業(yè)，應(yīng)該憑借自己的技術(shù)和勤奮，去過上體面的生活。

藥品回扣不應(yīng)靠“道德”約束

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《2015年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示：全國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用中，門診藥費(fèi)占48.3%，住院藥費(fèi)占36.9%，而英美等發(fā)達(dá)國(guó)家藥費(fèi)占比僅為10%左右，我國(guó)藥品降價(jià)還有較大空間。

“公立醫(yī)院‘以藥補(bǔ)醫(yī)’的背后是有苦衷的”，詹積富坦言，政府投入少、醫(yī)生待遇低，醫(yī)院想創(chuàng)收就只能實(shí)行藥品加成，默許醫(yī)生開大處方。要回歸公益性質(zhì)，就必須轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制，并明確政府的投入和監(jiān)管機(jī)制。

針對(duì)“醫(yī)生藥品回扣”，德國(guó)政府為醫(yī)療改革開出的處方：一是提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；二是改革醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)，引人市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。醫(yī)生開藥的透明度就是一個(gè)“競(jìng)爭(zhēng)”的結(jié)果。

在莊一強(qiáng)看來，不能只靠“道德”約束、靠指責(zé)來解決問題，應(yīng)深度分析制度原因，尤其是制度中醫(yī)生陽光收入的來源。

香港醫(yī)生拿回扣成本有多高？

莊一強(qiáng)舉例說，醫(yī)生應(yīng)有合理、正當(dāng)?shù)母呤杖?，如果在香港，一個(gè)商學(xué)院學(xué)生和醫(yī)學(xué)院學(xué)生同時(shí)畢業(yè)，前者月收入1萬港元，后者收入至少3萬港元，一些大牌醫(yī)生的月薪可達(dá)到20萬或30萬港元。拿著這樣的薪水，沒有醫(yī)生會(huì)在意病人遞上來的紅包，病人如果想通過給錢向醫(yī)生“示好”，“根本給不起”。

莊一強(qiáng)表示，在香港醫(yī)生如果收紅包或拿了藥品回扣，醫(yī)管局和廉政公署會(huì)介入調(diào)查，一旦問題確鑿，醫(yī)生將被吊銷執(zhí)照并全行業(yè)通報(bào)。這就意味著，一個(gè)辛苦學(xué)習(xí)多年、有良好社會(huì)地位和高收入的醫(yī)生，從此失去行醫(yī)資格。“如果香港醫(yī)生敢昧著良心干事，違法成本太高。”

在美國(guó)、德國(guó)等大部分國(guó)家，如何處理醫(yī)生與企業(yè)之間的關(guān)系，防止醫(yī)生利用處方權(quán)獲取不正當(dāng)利益，都是這些國(guó)家的管理者們不得不考慮的問題。

以美國(guó)為例，從1972年起，美國(guó)就頒布實(shí)施了《反回扣法》，規(guī)定無論醫(yī)生醫(yī)療、醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，如果違反法律規(guī)定收取或支付了回扣，再或有其他任何形式的利益輸送，都會(huì)視情節(jié)輕重受到相應(yīng)的處罰。其中，單次違法并被法院認(rèn)定為有罪者，將被處以最高25000美元的罰款，以及5年以下監(jiān)禁，而政府也將不再對(duì)違法醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供任何補(bǔ)助或資金支持，并禁止其參加所有聯(lián)邦層面的健康項(xiàng)目。即使未被法院最終定罪，違反法律的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍可能被相關(guān)衛(wèi)生主管部門除名。

啃下“以藥養(yǎng)醫(yī)”硬骨頭非一日之功

“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制是導(dǎo)致看病貴的重要原因之一。如何解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，莊一強(qiáng)曾提出：首先要把醫(yī)生高薪“養(yǎng)起來”，再讓他們“不敢違法”。世界上絕大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)生都是高薪職業(yè)，為什么在中國(guó)不能給醫(yī)生陽光的高薪？

經(jīng)濟(jì)學(xué)者汪丁丁在《財(cái)經(jīng)》雜志撰文指出：“為了使醫(yī)師遵守其希波拉底誓言，就應(yīng)該使他獲得與創(chuàng)造價(jià)值相應(yīng)的合法收入。”人們都知道，航空公司之所以給飛行員高薪，主要是為了乘客安全，讓飛行員腦子里只考慮飛行。同理，我們之所以給醫(yī)院補(bǔ)貼，讓醫(yī)生獲得高薪，也是想讓他們腦子里只考慮看病，而不要考慮如何賺錢來養(yǎng)家糊口。這樣看來，中國(guó)醫(yī)生也不例外，沒有高薪，好醫(yī)生乃至醫(yī)療的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展都是難以想象的。更何況中國(guó)醫(yī)生甚至在幾十年底薪體制下，面對(duì)愈來愈復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系的威脅，仍然在堅(jiān)守和支撐著全世界最大患者群體。

醫(yī)生高薪養(yǎng)廉的作用，在一些醫(yī)生廉潔指數(shù)比較高的國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)得到了應(yīng)驗(yàn)，但也是需要前提條件的：一是制度漏洞能夠堵得住，二是對(duì)職務(wù)便利的約束機(jī)制是有效的。否則再高的薪水待遇都很難抵擋凡人那難填的欲壑。只有高薪而沒有有效的行業(yè)及職務(wù)約束機(jī)制也是很難行得通的。

醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，必須采取措施，攻克難關(guān)，要把“藥價(jià)”作為突破口。小小藥丸背后牽涉著醫(yī)療體制的方方面面，某種意義上，如何科學(xué)合理降藥價(jià)，是目前醫(yī)改的重要問題。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司司長(zhǎng)梁萬年指出，啃下“以藥養(yǎng)醫(yī)”這塊“硬骨頭”非一日之功，改革“牽一發(fā)而動(dòng)全身”，只有牽對(duì)建立完善相關(guān)體制機(jī)制的“牛鼻子”，才能推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。

遏制過度醫(yī)療才可行

北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕表示，中國(guó)式過度醫(yī)療的種種現(xiàn)象，尤其是以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高和回扣之風(fēng)，歸根結(jié)底，是政府對(duì)包括用藥在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施全面價(jià)格管制的結(jié)果。

顧昕教授指出，中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)有三大體制因素，至關(guān)重要。其一，按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都對(duì)患者實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)；其二，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施行政定價(jià)；其三，政府對(duì)藥品購銷實(shí)施了三道管制，即最高零售限價(jià)、公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)管制（即必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)）、藥品加價(jià)率管制（從15%到0%）。

顧昕教授認(rèn)為，遏制過度醫(yī)療的可行之道，在于推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，以打包付費(fèi)代替按項(xiàng)目付費(fèi)，以“一口價(jià)”取代“數(shù)明細(xì)”。世界上許多國(guó)家，既包括發(fā)達(dá)國(guó)家也包括發(fā)展中國(guó)家，在艱難推進(jìn)了醫(yī)保支付制度改革之后，過度醫(yī)療現(xiàn)象基本上得到了遏制。