異地醫(yī)保結(jié)算 痛點(diǎn)在哪兒

如何讓醫(yī)保更好地跟著人“流動(dòng)”起來，近期又成為一個(gè)熱議話題。相對(duì)于如何建立國家統(tǒng)一的就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)、報(bào)銷基金來源等實(shí)操性的專業(yè)問題，老百姓更關(guān)心將來的異地醫(yī)保直接結(jié)算執(zhí)行中能否盡量避免現(xiàn)有的一些“痛點(diǎn)”。

只要能實(shí)時(shí)結(jié)算 不來回折騰

報(bào)銷比例低點(diǎn)也能接受

對(duì)今年全國兩會(huì)期間熱議的醫(yī)保異地結(jié)算問題，退休后從東北老家到北京的劉德朋格外關(guān)注。“總理說省內(nèi)異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算今年就能實(shí)現(xiàn)。我們希望也能在三五年內(nèi)盡早突破瓶頸，實(shí)現(xiàn)全國一盤棋。”

劉德朋在2011年就給自己辦好了異地醫(yī)保的手續(xù)。“辦好暫住證，到所在區(qū)里醫(yī)保中心、街道還有指定的3家醫(yī)院都蓋齊章，然后再回遼寧老家請(qǐng)醫(yī)保中心蓋章，把這些章集齊了，就把異地醫(yī)保的手續(xù)辦好了。這樣我們?cè)诒本┳≡壕筒恍枰D(zhuǎn)診證明了。”

不過，等到劉德朋真的生病住院后才發(fā)現(xiàn)，這一套繁瑣的程序也只是省下來一份轉(zhuǎn)診證明，真要報(bào)銷的時(shí)候，一點(diǎn)麻煩也沒少。住院之后首先得跟老家的醫(yī)保中心報(bào)告，“是什么病，在哪家醫(yī)院都得說清，還得具體到病床號(hào)。”

出院后，攢齊了各種單據(jù)后還是得回老家報(bào)銷。“這也就罷了，關(guān)鍵還不能當(dāng)時(shí)報(bào)，讓我三周以后再去領(lǐng)報(bào)銷的錢。”劉德朋很郁悶，老家的房子雖然還在但久不住人，他只好悻悻然地返回了北京。三個(gè)星期后，劉德朋放棄了親自回去的打算，請(qǐng)老家的弟弟幫忙辦理。“我弟弟過去了，結(jié)果沒我的身份證還不行，只好又把身份證快遞回去。”

這一次報(bào)銷程序走下來，劉德朋真切地感覺：“病不起啊，住院難，出院醫(yī)保結(jié)算更難。”因?yàn)閮鹤庸ぷ髅?，所以劉德朋都是自己跑程序?ldquo;孩子們生活節(jié)奏都太緊張了，我們不忍心耽誤孩子時(shí)間。不過老了之后真的禁不起折騰了。”

劉德朋的經(jīng)歷并不是特例，他身邊就有很多朋友都是退休后到外地和子女一起生活。劉德朋說，老人們都盼著醫(yī)保異地結(jié)算能盡快推進(jìn)，甚至可以接受少報(bào)銷一點(diǎn)。劉德朋認(rèn)為其他一切都可以讓位于便利，“只要能在異地就醫(yī)的時(shí)候?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，就按我們老家外地就醫(yī)報(bào)銷比例來計(jì)算就可以，比我們?cè)诋?dāng)?shù)乜床?bào)銷比例低一點(diǎn)也能接受，只要?jiǎng)e讓我們這些老家伙再來回折騰就行。”

醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算

也許病床就不會(huì)那么緊張

還有很多“候鳥老人”沒有像劉德朋這樣辦異地醫(yī)保結(jié)算的手續(xù)，他們?cè)谕獾鼐歪t(yī)，有時(shí)就不得不完全自費(fèi)。

去年10月中旬，劉淑榮和老伴還像往年一樣飛往海南澄邁過冬，他們已經(jīng)當(dāng)了6年候鳥。去年12月底，劉淑榮突然覺得頭暈。因?yàn)橹八?jīng)有過腦血栓的病史，于是趕緊到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，雖然問題并不太嚴(yán)重，但醫(yī)生還是給她開了兩周的藥，讓她每天到醫(yī)院輸液。

劉淑榮覺得每天都得去醫(yī)院太麻煩，希望能住院治療，醫(yī)生告訴她沒有床位。劉淑榮開始以為是從外地過來的“老候鳥”太多，以至于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不夠用了才出現(xiàn)的“住院難”。后來，她每天去醫(yī)院打吊瓶的時(shí)候，聽病友們聊天才知道內(nèi)情，“病房里好多都是外地患者，有的人只是感冒也要求住院。原因就是大家都說在外地就醫(yī)，門診費(fèi)用不報(bào)，要想報(bào)銷必須住院。”因?yàn)榇蟛糠謺r(shí)間要在北京度過，劉淑榮還不想辦現(xiàn)在的異地醫(yī)保結(jié)算手續(xù)，怕影響在北京就醫(yī)，她對(duì)將來的異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算也充滿期待：“不光能少自費(fèi)一點(diǎn)，最關(guān)鍵是到那時(shí)就不會(huì)有人小病也住院，病床應(yīng)該就不會(huì)那么緊張了。”

而同樣在外地就醫(yī)的閻小嫻父親，就報(bào)銷了一定比例的門診費(fèi)用。2013年秋天，閻小嫻的父母在幫她把孩子帶到了上小學(xué)之后，堅(jiān)持回了老家，但回家不到半年就發(fā)現(xiàn)心臟出了問題，在老家醫(yī)院做了心臟造影后，發(fā)現(xiàn)3個(gè)主要?jiǎng)用}都有堵塞，辦了轉(zhuǎn)診證明后回到北京做心臟搭橋手術(shù)。在求醫(yī)中，閻小嫻的父母聽病友們介紹，回老家開一個(gè)專門的慢性病本，就可以報(bào)銷部分的門診費(fèi)用。閻小嫻的親戚找人幫她父親辦了這個(gè)證明，后來閻小嫻的姐姐去報(bào)銷的時(shí)候也很糊涂，“我們當(dāng)時(shí)門診單據(jù)、住院單據(jù)都是一起交上去的，一共將近9萬，有一部分自費(fèi)，最后報(bào)銷了3.5萬，到底門診費(fèi)用報(bào)了多少，看不出來也沒敢多問。”

醫(yī)保異地結(jié)算

整個(gè)流程都需要增加透明度

李斌也有過一次糊里糊涂的報(bào)銷經(jīng)歷。他的父親在3年前查出了胰腺癌，但最后70多萬元醫(yī)療費(fèi)只報(bào)銷了3萬多元。李斌說，他拿著父親的就診單據(jù)回老家報(bào)銷的時(shí)候，被告知一些在醫(yī)保藥品名錄上的用藥最后不能報(bào)銷。“我爸爸做化療的時(shí)候，打了美羅華，這個(gè)藥在北京是能報(bào)銷的，我們回當(dāng)?shù)刈稍?，?dāng)?shù)卣f不能報(bào)。”

李斌特別不滿意當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷不給明細(xì)，“醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄有上千種，還有很多一次性耗材、診療項(xiàng)目等，我們普通人哪搞得清楚。不給明細(xì)，如果醫(yī)保辦沒有按照規(guī)定給我們報(bào)銷，我們也不知道，也無法核查，多少都是醫(yī)保部門說了算，這也太不透明了。即便想質(zhì)疑，手頭也沒有任何證據(jù)。”

閻小嫻認(rèn)為醫(yī)保工作者應(yīng)該有義務(wù)提醒患者如何辦理各種情況下的報(bào)銷政策，否則就是故意的不作為，“比如在我們當(dāng)?shù)?，辦慢性病本就可以報(bào)銷一定的門診費(fèi)用，這個(gè)明顯能幫助患者的政策，醫(yī)保辦的工作人員從來沒主動(dòng)提醒我們，還是病友們透露給我們的。明明國家有好的政策，卻被執(zhí)行人員‘截留’。”

專家觀點(diǎn)

兩個(gè)最難解決的實(shí)操問題

孫潔（全國政協(xié)委員，外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長、教授）：從李克強(qiáng)總理的話中，我們能感覺到國家的決心是很大的，之前也出臺(tái)了醫(yī)保異地結(jié)算的政策，這個(gè)大方向是對(duì)的，也是大勢所趨。而首先實(shí)現(xiàn)異地安置人員的醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算也契合了很多人的實(shí)際需求。不過，醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算真的要實(shí)現(xiàn)，困難是非常大的。我們只說兩個(gè)最難解決的實(shí)操性問題。

第一個(gè)問題就是醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算的資金來源，就是說實(shí)時(shí)報(bào)銷的這筆錢究竟從哪里來，是醫(yī)療發(fā)生地，還是患者的參保地。

現(xiàn)狀是，醫(yī)?；具€是市級(jí)、甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌，各個(gè)統(tǒng)籌地的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷藥品、報(bào)銷額度都有財(cái)政上的考慮，因?yàn)槲覀兊呢?cái)政制度是“分灶吃飯”，屬于“自負(fù)盈虧”，所以不同地區(qū)的醫(yī)保水平還是有不少差距。

同時(shí)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷要高一些，不僅是有財(cái)政投入，也有參保人員繳納的比較多的原因。權(quán)利和義務(wù)是對(duì)等的，外地來的患者如果沒有參加醫(yī)療發(fā)生地的醫(yī)保，沒有繳費(fèi)，也不應(yīng)當(dāng)享有當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷的權(quán)利。

而且，患者已經(jīng)享受到了流程上的便利，享受到了更高的醫(yī)療資源和服務(wù)，那么保障水平上就不可能有太大的提高。否則，一線城市的醫(yī)?；饡?huì)不會(huì)被拖垮呢？

所以，我認(rèn)為，醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算的這筆錢應(yīng)該還是由患者參保地來出才合理。

第二個(gè)問題就是如何實(shí)現(xiàn)全國的信息化聯(lián)網(wǎng)。

醫(yī)保異地實(shí)時(shí)結(jié)算其實(shí)是一個(gè)大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略，全國范圍內(nèi)醫(yī)療資源公開和信息共享，以及全國性醫(yī)保平臺(tái)的建設(shè)和聯(lián)通，是實(shí)現(xiàn)它的物質(zhì)基礎(chǔ)。

但我們現(xiàn)在醫(yī)保還是屬地化管理，各統(tǒng)籌地報(bào)銷方式不同，有的按床頭報(bào)銷，有的按病種，有的按人頭，醫(yī)保起付線、報(bào)銷比例、報(bào)銷額度等標(biāo)準(zhǔn)也千差萬別，醫(yī)保的信息接口也沒有統(tǒng)一，操作流程也不一樣，有的省連市級(jí)統(tǒng)籌都沒有實(shí)現(xiàn)，這些改造都需要技術(shù)支持和時(shí)間，短時(shí)間內(nèi)很難建成一個(gè)成熟的全國性醫(yī)保異地結(jié)算平臺(tái)。

這兩個(gè)問題都很難一蹴而就，每一步改變都得付出相當(dāng)大的努力。提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次、加快我國醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化水平、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行精細(xì)化管理，是進(jìn)一步落實(shí)我國異地醫(yī)保報(bào)銷工作的關(guān)鍵。

提醒

異地生活≠異地安置

2014年12月25日，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（下文簡稱“《指導(dǎo)意見》”）。文件中有明文規(guī)定——2015年基本實(shí)現(xiàn)地市和?。▍^(qū)、市）范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，2016年全面實(shí)現(xiàn)跨省“異地安置退休人員”住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

文件中還明確了跨省異地安置退休人員的概念——離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。