“傷殘標(biāo)準(zhǔn)”過渡期執(zhí)行待明確 生命人壽附加意外險(xiǎn)賠付引行業(yè)爭(zhēng)議

每經(jīng)編輯 每經(jīng)記者 黃俊玲 田園 發(fā)自北京、成都    

每經(jīng)記者 黃俊玲 田園 發(fā)自北京、成都

今年1月1日起，由中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)聯(lián)合中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)共同發(fā)布的新版《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》)正式實(shí)施，與舊標(biāo)準(zhǔn)相比，新標(biāo)準(zhǔn)大幅擴(kuò)展了意外傷害保險(xiǎn)的保障范圍，意外傷害險(xiǎn)的賠償范圍由34項(xiàng)增至281項(xiàng)。

外界普遍認(rèn)為，上述新標(biāo)準(zhǔn)將適用于保險(xiǎn)公司2014年后新簽發(fā)的意外險(xiǎn)保單。然而，今年3·15期間，網(wǎng)絡(luò)上一則客戶與生命人壽之間關(guān)于附加意外險(xiǎn)賠付個(gè)案的糾紛，引發(fā)了記者關(guān)注。

如果是保險(xiǎn)公司在2014年之前跟隨主險(xiǎn)一起銷售出去的，每年需要重新續(xù)保的附加意外險(xiǎn)，若客戶在2014年續(xù)保之后出險(xiǎn)，究竟是算新保單還是舊保單呢？這部分保單又將按照新標(biāo)準(zhǔn)還是老標(biāo)準(zhǔn)理賠呢？目前保險(xiǎn)公司是如何規(guī)定的呢？

對(duì)此，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者進(jìn)行了調(diào)查。

客戶投訴：續(xù)保附加意外險(xiǎn)不賠/

近日，一位江蘇的消費(fèi)者樹先生相繼在新浪與和訊網(wǎng)保險(xiǎn)頻道投訴，稱其今年續(xù)保了一款生命人壽意外險(xiǎn)，出險(xiǎn)后，保險(xiǎn)公司拒絕理賠，理由是新的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》不適用老保單。

樹先生介紹稱，其母親夏某某于2013年1月1日投保了生命人壽的生命福星高照終身壽險(xiǎn)，附加了意外傷害保險(xiǎn)，其中附加意外險(xiǎn)是每年重新續(xù)保，保額為5萬元。樹先生已于2014年1月1日完成了新一年附加意外險(xiǎn)的續(xù)保，保單目前處于正常狀態(tài)。

2014年1月3日，被保險(xiǎn)人發(fā)生意外，由于浴室地板過滑，不慎跌倒導(dǎo)致腹腔出血休克，手術(shù)進(jìn)行脾臟切除。

樹先生稱，期間通過生命人壽的電話報(bào)案，理賠人員說這個(gè)脾臟切除不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，在保單上的七級(jí)傷殘中沒有關(guān)于脾臟切除的描述，所以不會(huì)賠，也不用申請(qǐng)理賠了。后來樹先生查閱了保險(xiǎn)條款，詢問保險(xiǎn)公司工作的同學(xué)之后獲悉，今年商業(yè)意外險(xiǎn)已經(jīng)執(zhí)行新的人身傷殘標(biāo)準(zhǔn)。他與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)坦言，其母親的脾臟切除的情況直接適用于新標(biāo)準(zhǔn)中臟器描述章節(jié)的規(guī)定，按照保額5萬30%的賠付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該賠償1.5萬元。他再次與生命人壽的人員進(jìn)行溝通，而生命人壽鹽城中支的理賠人員還是表示不賠，因?yàn)楸紊嫌〉臈l款是老標(biāo)準(zhǔn)，上面沒有脾臟切除的賠付標(biāo)準(zhǔn)。

記者注意到，樹先生此前也曾向新浪財(cái)經(jīng)進(jìn)行過投訴，生命人壽回復(fù)時(shí)稱，新《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》適用于2014年1月1日后簽署的按新的新條款新費(fèi)率執(zhí)行的保單，新標(biāo)準(zhǔn)不適用在此之前簽署的老保單。生命人壽表示，當(dāng)事人樹先生簽署的合同《附加意外傷害》條款第五條第二款約定：“若被保險(xiǎn)人自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十天內(nèi)致成 《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中所列殘疾程度之一者，則本公司將以保險(xiǎn)金額為基數(shù)，按附表所示比例給付意外殘疾保險(xiǎn)金。”《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》七級(jí)三十四項(xiàng)中未涉及脾臟切除的傷殘等級(jí)，故根據(jù)條款約定，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。

生命人壽：理賠問題源于資料不全/

據(jù)樹先生向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者介紹，他后來又向保險(xiǎn)監(jiān)管部門以及多家網(wǎng)絡(luò)媒體進(jìn)行了投訴，接下來生命人壽鹽城中支收了其理賠資料，他在3月17日中午查詢了生命人壽官網(wǎng)的理賠進(jìn)度結(jié)果顯示，該案件已于2月1日?qǐng)?bào)案，3月10日已受理審核中。

3月17日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者就樹先生一案以及對(duì)于附加意外險(xiǎn)方面在2014年續(xù)保時(shí)適用什么樣的標(biāo)準(zhǔn)等問題向生命人壽提出采訪，從包括生命人壽內(nèi)部人士、客服處獲得不同說法。

生命人壽的客服人員表示，凡是在2014年續(xù)保的 （以上述的附加意外險(xiǎn)傷害保險(xiǎn)為例）客戶，都是執(zhí)行新《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》，即10個(gè)傷殘等級(jí)的項(xiàng)目進(jìn)行理賠的。該客服人員坦言，意外險(xiǎn)都是交一年保一年的，后續(xù)的續(xù)保其實(shí)就相當(dāng)于重新投保。該客服人員還舉出了生命人壽官網(wǎng)上發(fā)布的生命附加意外傷害保險(xiǎn)（2013版）（注：該產(chǎn)品于2013年12月上市）條款作為例子進(jìn)行了說明?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者發(fā)現(xiàn)，在生命人壽官網(wǎng)的信息顯示，生命人壽附加意外傷害保險(xiǎn)目前已經(jīng)停售。

不過，生命人壽一位不愿具名人士卻告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，現(xiàn)在各家公司執(zhí)行什么樣的標(biāo)準(zhǔn)并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，生命人壽一般對(duì)于續(xù)保的客戶仍然是執(zhí)行老的規(guī)定，因?yàn)槠滟M(fèi)率也是執(zhí)行原來的費(fèi)率。他坦言，保險(xiǎn)產(chǎn)品是經(jīng)過測(cè)算的。

生命人壽另一位高管則認(rèn)為，意外險(xiǎn)基本上是一年一保的，一般情況下新保單到了一年之后按新的標(biāo)準(zhǔn)來處理。附加意外險(xiǎn)一年一續(xù)保，就相當(dāng)于新的保單，所以也是按新的標(biāo)準(zhǔn)來處理，各家公司也都會(huì)按新的標(biāo)準(zhǔn)來，可以避免不必要的麻煩。他坦言，只是新標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定更細(xì)了，考慮得更周到一些，標(biāo)準(zhǔn)也更加明確了，其實(shí)之前也是賠付的，一般都是通融賠付。

昨日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者以投保人朋友身份咨詢生命人壽鹽城中支工作人員，對(duì)方透露，樹先生在網(wǎng)上發(fā)的信息有些不實(shí)。該工作人員稱，完全不是新老標(biāo)準(zhǔn)的問題，而是資料不齊全的問題。沒有去做相關(guān)鑒定，沒有辦法進(jìn)行理賠。這個(gè)單子公司已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)正常的處理過程，昨日相關(guān)工作人員已經(jīng)去醫(yī)院調(diào)資料，賠傷殘的案件需要進(jìn)行相關(guān)的鑒定，殘疾肯定是需要?dú)埣茶b定報(bào)告的。

對(duì)于附加意外險(xiǎn)續(xù)保后理賠是否適用新的《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》，該工作人員稱，這個(gè)案件請(qǐng)示過總公司，總公司的意思這是一個(gè)新舊標(biāo)準(zhǔn)交替時(shí)的案件，作為第一個(gè)案件先受理下來，若是達(dá)到了相應(yīng)的殘疾標(biāo)準(zhǔn)的話，公司也是賠的；一年期的險(xiǎn)種（附加意外險(xiǎn)）續(xù)保是相當(dāng)于新的保單進(jìn)來了，新保單是符合新標(biāo)準(zhǔn)的。

疑問：續(xù)保算新保單還是舊保單？/

樹先生的投訴發(fā)生在《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施的過渡期，或許不是個(gè)案。

據(jù)了解，此前的舊標(biāo)準(zhǔn)《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡(jiǎn)稱原標(biāo)準(zhǔn)）作為商業(yè)保險(xiǎn)意外險(xiǎn)領(lǐng)域殘疾給付的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，由中國(guó)人民銀行1998年公布、中國(guó)保監(jiān)會(huì)1999年轉(zhuǎn)發(fā)。伴隨保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，國(guó)家有關(guān)部門相繼出臺(tái)殘疾分類、等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，原標(biāo)準(zhǔn)中殘疾項(xiàng)目劃分較寬泛、給付范圍不足、部分條目操作性欠佳，容易引發(fā)理賠糾紛和訴訟，已不能適應(yīng)行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的現(xiàn)實(shí)需求，需要進(jìn)行全面修訂。

2008年下半年開始，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)（以下簡(jiǎn)稱中保協(xié)）啟動(dòng)了對(duì)原標(biāo)準(zhǔn)的修訂準(zhǔn)備工作。經(jīng)過多方共同努力，項(xiàng)目組經(jīng)過反復(fù)研究和論證，制定并形成了新《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》。新標(biāo)準(zhǔn)由原來的7個(gè)傷殘等級(jí)、34項(xiàng)殘情條目，大幅擴(kuò)展到10個(gè)傷殘等級(jí)、281項(xiàng)傷殘條目。

正如此前生命人壽樹先生的案例，脾臟切除如果按原來《比例表》的標(biāo)準(zhǔn)其不屬于理賠范圍，但如果按新2014年開始實(shí)施的新《標(biāo)準(zhǔn)》來執(zhí)行的話，其可以獲得保險(xiǎn)金額30%的理賠款。

對(duì)于新舊條款的銜接問題，保監(jiān)會(huì)在去年8月下發(fā)給各保險(xiǎn)公司的 《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》中曾表示：為確保相關(guān)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)平穩(wěn)過渡，擬采取兩項(xiàng)措施：一是給予保險(xiǎn)公司一定的過渡期，要求保險(xiǎn)公司于2013年12月31日前完成相關(guān)工作；二是要求保險(xiǎn)公司做好客戶服務(wù)工作，對(duì)行業(yè)的服務(wù)工作進(jìn)行跟蹤了解和指導(dǎo)。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者了解到，在新的《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施之前，部分保險(xiǎn)公司在2013年12月起即開始推出新的意外險(xiǎn)條款，新的意外險(xiǎn)適用于新的傷殘標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也采用新費(fèi)率。問題是目前銷售的不少意外險(xiǎn)產(chǎn)品是作為附加險(xiǎn)銷售出去的，而且這些意外險(xiǎn)還通常帶有自動(dòng)續(xù)保條款的。那么，在此背景下，2014年以前投保的保單及其附加意外險(xiǎn)，在2014年從新續(xù)保后，是否算新保單享受新標(biāo)準(zhǔn)，就值得探討了。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士告訴 《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，新標(biāo)準(zhǔn)適用于保險(xiǎn)公司2014年后新簽發(fā)的保單，這肯定是沒有問題的，“但附加意外險(xiǎn)究竟算新保單還是舊保單，適用什么標(biāo)準(zhǔn)，確實(shí)需要明確說法！”這需要保險(xiǎn)公司跟客戶進(jìn)行很好的溝通。

一些人士則呼吁保險(xiǎn)公司能更詳細(xì)披露自己對(duì)附加意外險(xiǎn)的處理標(biāo)準(zhǔn)，以避免類似糾紛。北京中高盛律師事務(wù)所保險(xiǎn)專業(yè)律師李濱在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)認(rèn)為，這個(gè)新的《傷殘標(biāo)準(zhǔn)》并不是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的，關(guān)鍵在于當(dāng)時(shí)合同是怎么約定的。李濱認(rèn)為，由于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是國(guó)家強(qiáng)制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于涉及長(zhǎng)期保單的情況，保險(xiǎn)公司應(yīng)該盡到提示告知的義務(wù)，這樣做有利于避免糾紛。

調(diào)查：16家險(xiǎn)企說法不一/

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者留意到，對(duì)于新舊保單如何銜接的問題，目前除新華保險(xiǎn)、農(nóng)銀人壽等外，明確公開表態(tài)的公司似乎比較少。新華人壽曾公開發(fā)布消息稱，針對(duì)購(gòu)買過含有續(xù)保條款的一年期個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品（保單合同為有效狀態(tài)）的老客戶，如在2014年1月1日至2014年12月31日期間續(xù)保，其個(gè)人意外險(xiǎn)保單仍按照原保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)。即客戶客戶的保單不漲價(jià)，同時(shí)可以按照新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍享受保障。新華保險(xiǎn)表示，涉及此次優(yōu)惠的意外險(xiǎn)產(chǎn)品包括6款。

更多的公司未在其官方網(wǎng)站上對(duì)意外險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的新舊銜接問題做出表態(tài)。昨日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者就此分別致電16家保險(xiǎn)公司的客服熱線就此進(jìn)行咨詢，發(fā)現(xiàn)目前保險(xiǎn)公司對(duì)此說法不一。

如中國(guó)人壽、新華保險(xiǎn)等險(xiǎn)企的客服務(wù)表示，其續(xù)保后發(fā)生保險(xiǎn)事故將按照新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠；一些公司則表示需要以客戶的投保時(shí)間來確定，只有2014年1月1日起購(gòu)買了已升級(jí)的新產(chǎn)品客戶才能享受新的賠付標(biāo)準(zhǔn)；還有的公司客服表示未接到通知，“不清楚”。

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記者手記

先說好，后不亂

每經(jīng)記者 田園

或許您會(huì)覺得，樹先生的情況太極端，只是個(gè)例，而且在此次記者調(diào)查的16家保險(xiǎn)公司里，大部分公司客服人員表示會(huì)按照新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行賠付。

那為什么我們要關(guān)注這場(chǎng)糾紛？關(guān)鍵點(diǎn)在于這場(chǎng)糾紛牽扯著每一個(gè)投保人的切身利益——“知情權(quán)”，我們不想直到真正出險(xiǎn)的時(shí)候，才發(fā)現(xiàn)原來我買的保險(xiǎn)是不賠的。

不知道從什么時(shí)候開始，知情權(quán)跟消費(fèi)者的距離開始變得遙遠(yuǎn)。在金融領(lǐng)域里，銀行各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)需要憑借“火眼金睛”才能在犄角旮旯里找到蹤影；理財(cái)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)提示要帶上放大鏡才能看得清楚；投資項(xiàng)目的真實(shí)情況要費(fèi)盡唇舌絞盡腦汁才能“撬開”業(yè)務(wù)員們嚴(yán)實(shí)的嘴；保險(xiǎn)的一些條款直到客戶出險(xiǎn)了，才曉得原來不是客戶理解的那么回事……

都說充分的溝通是化解一切矛盾的基礎(chǔ)。正是銀行、保險(xiǎn)等金融企業(yè)們遮遮掩掩的態(tài)度，讓消費(fèi)者們對(duì)“知情權(quán)”的渴望到達(dá)了一個(gè)前所未有的程度。你越是不說，我就越是想知道。于是，“樹先生”越來越多，保護(hù)知情權(quán)的“戰(zhàn)斗”越來越激烈。

事實(shí)上，就樹先生的案例而言，保險(xiǎn)公司站在各自的角度，賠與不賠似乎都站得住腳。賠吧，可以說是惠及老客戶，執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)；不賠吧，可以說嚴(yán)格按照雙方簽訂的合同約定，也說得過去。但不管賠還是不賠，新標(biāo)準(zhǔn)還是老對(duì)策，變還是不變，前提都應(yīng)該是給客戶主動(dòng)提供充分的信息披露和告知義務(wù)。

最后，我們也借此呼吁一句：希望所有涉及的保險(xiǎn)公司能公布自己對(duì)于附加意外險(xiǎn)保單的處理標(biāo)準(zhǔn)。

先說好，后不亂。

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16家保險(xiǎn)公司對(duì)新賠付標(biāo)準(zhǔn)回復(fù)

中國(guó)人壽：續(xù)保后發(fā)生保險(xiǎn)事故按照新的傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠；費(fèi)率方面無調(diào)整?？头娫挘?5519

太平洋人壽：根據(jù)保監(jiān)局的規(guī)定，續(xù)?？蛻羧绻鲭U(xiǎn)后將按2014年1月1日實(shí)施的新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付；費(fèi)率方面要看原保單是否升級(jí)，若有升級(jí)則費(fèi)率會(huì)有變動(dòng)。客服電話： 95500

平安人壽：現(xiàn)有保單客戶出險(xiǎn)后按照原保單約定的條款和賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付，只有2014年1月1日起購(gòu)買的新保單才執(zhí)行新賠付標(biāo)準(zhǔn)；新保單的費(fèi)率跟此前相比有變化?？头娫挘?5511-1

新華保險(xiǎn)：出險(xiǎn)的時(shí)間是在新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后的，一律按新傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付；費(fèi)率無變化?？头娫挘?95567

泰康人壽：保單是否執(zhí)行新賠付標(biāo)準(zhǔn)需以客戶投保的初始時(shí)間為準(zhǔn)，只有2014年1月1日起購(gòu)買了已升級(jí)的新產(chǎn)品客戶才能享受新的賠付標(biāo)準(zhǔn)；費(fèi)率調(diào)整情況不清楚，手頭沒資料?？头娫挘?95522

太平人壽：不清楚，需聯(lián)系當(dāng)?shù)毓居枰曰貜?fù)?？头娫挘?95589

建信人壽：新舊保單均按新賠付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付；費(fèi)率無變動(dòng)。客服電話： 4008855668

光大永明：原則上現(xiàn)有保單客戶按照其初始投保時(shí)的合同約定來進(jìn)行賠付，但通常在處理具體賠付時(shí)會(huì)根據(jù)有利于客戶一方的標(biāo)準(zhǔn)來操作，即新舊標(biāo)準(zhǔn)哪個(gè)更有利于客戶就用哪個(gè)?？头娫挘?95105698

民生人壽：傷殘賠付新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)后公司針對(duì)短期（一年期）意外險(xiǎn)有調(diào)整，目前正在調(diào)整中還無最終結(jié)果，有結(jié)果的話會(huì)及時(shí)通知客戶?？头娫挘?95596

生命人壽：分三種情況：從2014年1月1日起，續(xù)?？蛻?，執(zhí)行老費(fèi)率新標(biāo)準(zhǔn)；新保單客戶，執(zhí)行新費(fèi)率新標(biāo)準(zhǔn)；尚未續(xù)保的有效單客戶，執(zhí)行老費(fèi)率老標(biāo)準(zhǔn)?？头娫挘?95535

中融人壽：電話始終無人應(yīng)答合?？头娫挘?4006890088

眾人壽：需看具體的保單情況進(jìn)行解答?？头娫挘?95515

人保壽險(xiǎn)：短期（一年期）意外險(xiǎn)新續(xù)保的話，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)有變化，不同的產(chǎn)品費(fèi)率也會(huì)有所變化，客戶需提供具體產(chǎn)品信息進(jìn)行具體解答。客服電話： 4008895518

長(zhǎng)城人壽：客服人員表示，老的意外險(xiǎn)續(xù)保的話，按原來意外險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，如果客戶要按新的意外險(xiǎn)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，則需要去柜面辦理變更?？头娫挘?95576

國(guó)華人壽：客服人員表示，附加意外險(xiǎn)續(xù)保的話，就看原來的意外險(xiǎn)條款上規(guī)定是哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就按哪個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠?？头娫挘?95549

英大人壽：客服人員表示，在保單續(xù)保之前會(huì)有短信和信函告知客戶，即意外險(xiǎn)傷殘變更的情況。如果客戶想要按新的傷殘標(biāo)準(zhǔn)來處理的話，則需要去公司柜面辦理變更，如果不去柜面辦理變更的話，則是按原來老的意外險(xiǎn)規(guī)定來執(zhí)行?？头娫挘?4000188688